保険診療での採卵・胚移植をご希望の方へ

保険診療の胚移植は年齢に応じて回数制限があります。
他医療機関において保険診療で胚移植を行ったことがある場合は、必ずご申告ください。

当クリニックでは患者様に「治療歴申告書」のご記入をお願いし、正確な回数の把握に努めております。
患者様におかれましても、実施した回数が分かる根拠資料（例えば「保険診療での胚移植回数が記載されている紹介状」や「胚移植実施に関する記録」など）のご提出にご協力いただけますと幸いです。

もし、患者様からの申告内容に誤りがあり保険請求できなかった場合、一連の治療内容について自費診療の料金をお支払いいただく必要もありますので、ご了承ください。

何卒、ご協力の程、お願い申し上げます。

【参考】

・はじめての方へ：「治療歴申告書に関する注意事項」

・通院中の方へ：保険診療をご希望の方へ「３．他医療機関での胚移植について」